Willkommen in der Klinik für Nephrologie, Angiologie und Rheumatologie

Im Jahr 2017 wurden mehr als 4000 Patienten mit nephrologischen Krankheiten im Klinikum Siloah behandelt. Der größte Teil von ihnen in der Klinik für Nephrologie, Angiologie und Rheumatologie, eine kleinere Zahl aber auch in den Kliniken fuer Kardiologie, Urologie, Gefäß- und Viszeralchirurgie, sowie auf den Intensivstationen. Viele wurden aufgrund der besonderen Erfahrung unserer Dialyseabteilung in das Klinikum Siloah eingewiesen.

Die Abteilung verfügt über eine jahrzehntelange Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen. Die obige Abbildung zeigt die Aufteilung der Hauptdiagnosen von Patienten, die sich 2017 in unserer stationären Betreuung befunden haben.

Eine Einschränkung der Nierenfunktion, ob akut oder chronisch, ist ein Alarmzeichen, dass auf ein erhöhtes Risiko vor allem für Herz- und Gefäßerkrankungen hinweist. Das weitere Risiko, dass es zu vermeiden gilt, ist der Verlust der Nierenfunktionen mit der Konsequenz einer Dialysepflichtigkeit. Die Hauptaufgaben einer nephrologischen Klinik liegen in der Minimierung dieser Risiken und der Therapie der Folgen der Nierenkrankheit.

Das Klinikum Siloah bietet ideale Voraussetzungen zur einer optimalen Therapie der Folgeerkrankungen bzw. der Komplikationen der Niereninsuffizienz. Alle Spezialdisziplinen der Medizin werden auf höchstem fachlichen Niveau vorgehalten, ohne dass wie es an vielen noch größeren, besonders universitären Einrichtungen vorkommt, die Kooperation zwischen den Fachgebieten leidet. So gibt es gemeinsame Fallkonferenzen, tägliche Absprachen u.a. mit den kardiologischen Kollegen und tägliche nephrologische Visiten auf den Intensivstationen.  Im Folgenden fokussieren auf die Themen arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz als wichtigste Ursachen einer Nierenerkrankung, sowie auf die Dialysetherapie bei akutem und chronischem Nierenversagen.

Diabetes mellitus Typ 2 und langjähriger Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) sind die Hauptursachen von Nierenerkrankungen.

Beide Erkrankungen werden mit zunehmendem Lebensalter häufiger und einige Faktoren wie Übergewicht, fehlende körperliche Aktivität, hoher Alkoholkonsum u.a. stellen Risiken sowohl für die Entstehung von Bluthochdruck wie auch Diabetes mellitus dar. Der allmähliche Funktionsverlust der Nieren wird bei beiden Erkrankungen letztlich durch eine zunehmende Vernarbung der feinen Blutgefäße (Kapillaren), die die Filterfunktion der Nieren gewährleisten, hervorgerufen. Diese Kapillaren bilden in jeder Niere ca. 1.000.000 winziger Gefäßknäuel. 

Stoffwechselprozesse und vor allem ein zu hoher Druck auf die Kapillarwand des Nierenkörperchens führen zu den beschriebenen Vernarbungen ganzer Glomeruli. Ähnliche Gefäßschäden finden sich in Form einer Arteriosklerose der großen Blutgefäße im ganzen Körper und sind die Hauptursache für die hohe Sterblichkeit dieser Erkrankungen.

Ein wahrer Teufelskreis entsteht bei gleichzeitigem Auftreten von Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz: Die Erkrankungen potenzieren gegenseitig ihre negativen Effekte auf die arteriellen Blutgefäße. Die Sterblichkeit an Herz- und Gefäßerkrankungen ist am höchsten bei Patienten die unter allen drei Erkrankungen gleichzeitig leiden.

Der Blutdruck des Menschen wird im Wesentlichen durch die Salz- und Wasserausscheidung der Nieren reguliert. Eine verminderte Salz- (Natrium) und Wasserausscheidung verursacht Bluthochdruck (Hypertonie). Hormone, die in den Nieren und Nebennieren produziert werden,  regeln diese Funktion der Nieren und beeinflussen zusätzlich den Durchmesser arterieller Blutgefäße,  der für den Widerstand, den die Pumpleistung des Herzens überwindet, entscheidend ist.

Etwa 20 Millionen Deutsche leiden unter einer krankhaften Erhöhung des Blutdrucks (mehr als 140/90 mmHg). Zu den gefährlichen Folgeschäden eines zu hohen Blutdrucks zählen vor allem Schlaganfälle, Herzinfarkte und Durchblutungsstörungen der Beine. Aber auch schwere Nierenschäden bis hin zur Dialysepflichtigkeit (ca. 22.000 von 80.000 Patienten allein in Deutschland) werden durch Bluthochdruck verursacht.

Um diese Risiken zu vermeiden, nehmen zahlreiche Patienten bis zu fünf  verschiedene Medikamente ein.  Nicht wenige leiden trotzdem weiter unter Hypertonie und ggf. auch unter Nebenwirkungen der vielen Tabletten. Medikamente, die den Blutdruck senken und damit das Risiko für gefährliche Folgeschäden an den arteriellen Blutgefäßen verringern sollen, werden zwar in großer Zahl verordnet, jedoch von vielen Patienten nur unregelmäßig genommen.

Nephrologen (Nierenärzte) sind auf die Behandlung der Hypertonie spezialisierte Ärzte. Sie kennen die renalen (durch die Nieren vermittelten) Ursachen des Bluthochdruckes und die in den Nieren lokalisierten Angriffspunkte der Medikamente. Bei allen Menschen mit Bluthochdruck sollte eine Nierenerkrankung ausgeschlossen werden.

Bei besonders schweren Formen des Bluthochdruckes, die auf Medikamente nicht ansprechen (mehr als 3 antihypertensive Medikamente in Maximaldosierung) oder auch krisenhaftem Hochdruck mit u.a. Kopfschmerzen oder Sehstörungen ist nicht selten eine Klinikbehandlung zur Ursachensuche und zur Therapie der lebensgefährlichen Hypertonie erforderlich. Die Klinik für Nephrologie des Klinikums Siloah ist eine von 20 Schwerpunktkliniken für Nierenerkrankungen in Deutschland und zugleich Zentrum für die Therapie des Bluthochdrucks und von Gefäßerkrankungen.

Im Folgenden sollen zwei Geschichten von Patienten unserer Klinik aus den letzten Monaten charakteristische Beispiele für die erfolgreiche Diagnostik und Therapie des hohen Blutdrucks abgeben:

Fallbeispiel I

Die 73-jährige Frau A. wurde uns aus der Nähe des Deisters als Notfall zugewiesen und litt immer wieder unter Kopfschmerzen und Unruhezuständen. Seit Jahren war ein erhöhter Blutdruck bis 220/110 mmHg bekannt. Sie hatte in den vergangenen Jahren schon sechs unterschiedliche Blutdruckmedikamente verschrieben bekommen, ohne dass ein Erfolg eingetreten war. Allerdings hatte Frau A. die Pharmaka auch nur widerwillig und unregelmäßig eingenommen, da sie unter der Therapie Unwohlsein, Mundtrockenheit, Müdigkeit oder auch Beinschwellungen bemerkt hatte. Eine Klärung der Ursachen des Problems war trotz zahlreicher Versuche nicht gelungen. Auch die Untersuchungen bei mehreren Ärzten hatten zu keinem Erfolg geführt. Eine gründliche Untersuchung durch Dr. Lorenzen, dem Leiter der angiologischen Abteilung unserer Klinik zeigte, das eine Niere von zwei arteriellen Blutgefäßen versorgt wurde – eine nicht sehr häufige aber keineswegs krankhafte anatomische Besonderheit. Jedoch war eine der Arterien deutlich verengt. Diese Nierenarterienverengung führte zu einer vermehrten Freisetzung von blutdrucksteigernden Hormonen durch die Niere. Eine Erweiterung der Engstelle durch einen Ballonkatheter und Einsetzung eines Gefäß-„stents“ hatte einen sofortigen Blutdruckabfall zur Folge, alle Medikamente konnten abgesetzt werden. Die Erweiterung von Nierenarterienverengungen werden von den Röntgenärzten des Gefäßzentrums (Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen) des Siloahs, die über einen jahrzehntelangen Erfahrungsschatz verfügen, vorgenommen.

Fallbeispiel II

Herr B, 53 Jahre, hatte bereits einen Schlaganfall und mehrere Krankenhausaufenthalte wegen Herzrhythmusstörungen durchgemacht. Sein Blutdruck war trotz der Einnahme von verschiedenen Medikamenten immer noch schlecht (im Mittel 180/100 mmHg) eingestellt. Zusätzlich zu 12 Tabletten gegen den Bluthochdruck nahm er drei Tabletten Kalium pro Tag, da immer wieder ein erniedrigter Kaliumwert im Blut festgestellt worden war. Als er wegen Kopfschmerzen und einem Blutdruck von 210/110 mmHg) erstmals in unsere Klinik eingewiesen wurde, lag der Kaliumwert trotz der Einnahme der vielen Medikamente immer noch weit unter den Normalwerten. Dies weist auf eine Störung der Hormonbildung der Nebennieren (Hyperaldosteronismus) der relativ problemlos durch Antagonisten des Hormons (Aldosteronantagonisten) behandelt werden kann. Eine sorgfältige Suche nach den Ursachen der Störung kann in einer darauf spezialisierten Klinik, wie der unseren in wenigen Tagen durchgeführt werden. Nach Einnahme von Aldactone® konnten nahezu alle anderen Medikamente abgesetzt werden. Der Blutdruck war danach gut eingestellt und die Herzrhythmusstörungen traten in der Folge nicht mehr auf.

Eine befriedigende Einstellung eines krankhaft erhöhten Blutdrucks ist heute in nahezu allen Fällen möglich. Damit sinkt die Gefahr von Schlaganfällen, Herzinfarkten und anderen Gefäßkomplikationen dramatisch.

Ein erfahrener Nierenspezialist kann hierbei oft entscheidend helfen. Geduld und Mitarbeit des Patienten um die richtige individuelle Medikation ohne wesentliche Nebenwirkungen zu finden, sind jedoch Voraussetzung.

In Deutschland sind 8-9% der Bevölkerung, also ca. 7 Millionen Menschen an Diabetes Typ II erkrankt. Hauptrisikofaktor für Diabetes II ist das Übergewicht, mit der Zunahme an übergewichtigen Menschen steigt auch die Zahl der Typ II Diabetiker. Diabetes mellitus gehört in Deutschland zu den „Volkskrankheiten“. Der Hauptgrund ist die steigende Überernährung. Die Zahl derer, die unter erhöhten Blutzuckerwerten leiden, nimmt stetig zu. Ist der Blutzucker dauerhaft erhöht, besteht die Gefahr, dass eine chronische Nierenerkrankung entsteht. Diese Gefahr ist nicht zu unterschätzen: Jeder dritte Dialysepatient ist Diabetiker, aber nicht jeder Diabetiker wird nierenkrank!

Die Häufigkeit einer Nierenschädigung bei Typ II Diabetes hängt mit Dauer und Einstellung der Diabeteserkrankung zusammen: Je länger der Diabetes mellitus besteht und je schlechter der Blutzucker eingestellt ist, umso höher wird das Risiko einer Nierenbeteiligung (diabetische Nephropathie). Etwa 30.000 Menschen mit Typ II Diabetes sind so schwer nierenkrank dass sie nur mit einer Dialysetherapie überleben können.

Ob die Nieren bereits geschädigt sind, lässt sich durch einen Urintest beim Hausarzt feststellen, der die Eiweißpartikel im Urin misst (Albuminurie-Test). Denn Diabetes mellitus schädigt die Gefäße und macht die Wände der Nierengefäße durchlässiger. Kleine Eiweißpartikel, u. a. Albumin, „schlüpfen“ durch die Gefäßwände hindurch und werden mit dem Urin ausgeschieden. Ein erhöhter Spiegel von Albumin im Urin ist das erste Alarmzeichen dafür, daß eine Schädigung der Nieren durch die Zuckerkrankheit bereits eingetreten ist. Ist das der Fall, sollte eine Überweisung zum Nephrologen erfolgen, damit ein weiterer Verlust der Nierenfunktion durch eine medikamentöse Therapie aufgehalten werden kann.

Eine Klinikbehandlung von Patienten mit Typ II Diabetes und Nierenfunktionsstörung hat sehr unterschiedliche Ursachen, die zusammengefasst aufgelistet werden sollen:

• Patienten, die nie oder sehr selten beim Arzt waren, werden als Notfall mit einer entgleisten diabetischen Stoffwechsellage und / oder einer Harnvergiftung (Urämie), Überwässerung oder lebensgefährlichen Kaliumwerten bei fortgeschrittener diabetischer Nierenerkrankung eingeliefert.
• Eine Nierenfunktionsstörung im Stadium CKD 5, die eine Dialyseeinleitung erforderlich macht, führt zur Klinikeinweisung.
• Eine Übersäuerung des Blutes im Rahmen einer Metformintherapie bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz.
• Folgen der Arteriosklerose wie Durchblutungsstörungen der Beine (u.a. „Diabetisches Fußsyndrom“) führen zu einer akuten Niereninsuffizienz
• u.v.m.

Diese Krankheitsbilder werden durch die Abteilung Angiologie und Nephrologie mittels medikamentöser Maßnahmen, Nierenersatztherapie oder auch Gefäßeingriffen behandelt. Die Mehrzahl der Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung können von niedergelassenen Nephrologen ambulant behandelt werden. Hier stehen präventive Therapiestrategien und die Behandlung von zusätzlichen Risiken wie dem Bluthochdruck im Mittelpunkt. Wesentliche Präventionsstrategien entfalten ihre Wirkung über die Niere.

Bereits in den 80er Jahren wurde entdeckt, dass spezielle Medikamente, die zur Senkung des Blutdruckes entwickelt worden waren auch das Auftreten von Nierenschäden wesentlich verzögern oder stoppen können. Noch bedeutender ist die Tatsache, dass sie damit auch das Auftreten von Gefäßschäden im ganzen Körper und die Sterblichkeit signifikant senken. Diese Medikamente, die als sog. ACE-Hemmer oder auch Sartane (Angiotensin Rezeptorbloocker) bekannt sind können den Druck auf die Kapillarschlinge des Nierenkörperchens senken. Sie bewirken eine Weitstellung des aus dem Nierenkörperchen herausführenden Gefäßes („Vas efferens“) – damit fällt der Druck im Glomerulus und eine Schädigung wird verhindert.

In den letzten Jahren hat es große Fortschritte auf dem Gebiet der Therapie des Diabetes mellitus II gegeben. Neben den sog. Inkretinmimetika, die vom Patienten wie Insulin, allerdings nur 1x pro Woche oder seltener unter die Haut gespritzt werden, sind dies vor allem die täglich als Tablette einzunehmenden SGLT-2 Hemmer. Hier soll vor allem auf die letzteren eingegangen werden, da diese im Bereich der Nierenkanälchen (Tubuli) ihre Wirkung entfalten.

SGLT2-Hemmer blockieren den Rücktransport (Reabsorption) der über die Nierenkörperchen (Glomeruli) filtrierten Glucose und des Natriums aus den Tubuli. Die Folge ist eine Ausscheidung von Glukose und Natrium über den Urin und damit ein Abfall des Blutzuckers und der Kochsalzkonzentration in den Körperzellen. Die Auswirkungen sind dramatisch: der HbA1c Wert sinkt und durch den Kalorienverlust nimmt das Körpergewicht ab. Durch Einsparung von Insulin kann es zu einer weiteren Gewichtsabnahme kommen. Durch die vermehrte Natrium- und Wasserausscheidung sinkt auch der Blutdruck signifikant. Besonders eindrucksvoll sind die erst kürzlich publizierten Daten (für SGLT2 Hemmer und Inkretinmimetika) die eine signifikante Verlangsamung der Nierenfunktionsverschlechterung und vor allem einen ebenso signifikanten an Herz- Kreislauferkrankungen und Sterbefällen zeigen. Da die Zulassung der neuen Präparate bei Niereninsuffizienz noch eingeschränkt ist gehört die Therapie in die Hände erfahrener Nephrologen.

Fallbeispiel

Bei Herrn C, 63 Jahre, 112 kg bei 175 cm ist seit 14 Jahren an Diabetes mellitus II erkrankt. Er leidet an Bluthochdruck (im Mittel über 24h 154/94 mmHg), Nierenfunktionsstörung CKD IV (S-Kreatinin 2,8 mg/dl, GFR 35 ml/min) und benötigt hohe Dosen Insulin (intensivierte Therapie mit 62 IE Altinsulin und 18 IE Langzeitinsulin zur Nacht, HbA1c: 8,9 %). Unter dem Insulin hat das Körpergewicht um 16 kg zugenommen. Neben einer Höherdosierung des ACE-Hemmers (Ramipril 10 mg morgds. Und 5 mg zur Nacht) wurde neu zur Diabetestherapie ein SGLT2 Hemmer (Empagliflozin 25 mg) zum Insulin hinzugenommen. Nach 8 Wochen lag der 24 h Blutdruckmittelwert bei 144/87 mmHg, das Körpergewicht war um 7 Kg auf 105 kg abgefallen und die Dosis Altinsulin /24 h war um 38 IE zurückgenommen worden. Gleichzeitig hatte sich der HbA1c Wert auf 7,3 % gebessert. Die Nierenfunktion war dabei stabil geblieben.

Ab wann ist eine Dialyse notwendig?

Eine Dialyse wird dann erforderlich, wenn die Nieren nicht mehr ausreichend Giftstoffe aus dem Blut in den Urin ausscheiden können, und es so zu klinischem Bild der Urämie kommt. Die Urämiesymptome des Patienten sind oft Inappetenz, Übelkeit, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Juckreiz der Haut und Geruch nach Urin.
Ebenso kann eine Dialyse erforderlich werden, wenn trotz harntreibender Medikamente (Diuretika) keine ausreichende Urinausscheidung mehr erfolgt und sich Wasser im Körper ansammelt. Dies führt zu Beinödemen und bei Wasseransammlung in der Lunge (Lungenödem) zur Luftnot.

Die Nierenfunktion wird entweder mittels der 24 Stunden Sammelurinbestimmung (Kreatinin-Clearance) oder als errechnete eGFR (Glomeruläre Filtartionsrate), z.B. aus dem Cystatin C-Wert, bestimmt. Unterhalb einer eGFR / Kreatininclearance von unterhalb 15ml/min sollte über einen Dialysebeginn nachgedacht werden, aber die Entscheidung zur Dialyse ist von vielen Faktoren abhängig und muss für jeden Patienten in Abhängigkeit seinen Symptomen individuell getroffen werden. Sie ist nicht allein von der eGFR/Kreatininclerance abhängig. Oft wird die Dialyse bei niedrigeren eGFR/Krea Clearance Werten von 5-7 ml/min begonnen. Eine Dialyse vorbeugend vor dem Auftreten von Urämiesymptomen zu beginnen, erbringt keine Vorteile, dies haben Studien gezeigt.

Eine Ausnahme davon sind Patienten die zusätzlich zur Nierenschwäche eine schwere Herzschwäche (kardiorenales Syndrom) haben und die trotz optimaler medikamentöser Therapie aufgrund von Wassereinlagerungen immer wieder stationär behandelt werden müssen. Hier kann eine Dialysebehandlung zum Wasserentzug auch bei eGFR/KreatininClearance Werten oberhalb von 15 ml/min erforderlich sein.

Eine sofortige, notfallmäßige, Dialyse ist notwendig bei:

• metabolischer Azidose (Übersäuerung des Blutes)
• Hyperkaliämie (Erhöhtes Kalium)
• Medikamentös nicht therapiebare Überwässerung (Lungenödem)
• Urämische Perkarditis (Herzbeutelentzündung)
• Urämische Encephalopathie (Beeinträchtigung der Hirnleistung)

Was passiert bei der Dialysebehandlung?

Dialyse leitet sich vom griechischen Wort διάλυσις dialysis ‚Auflösung‘, ‚Loslösung‘, ‚Trennung‘ ab und ist neben der Nierentransplantation das wichtigste Nierenersatzverfahren. Die erste Dialyse wurde 1924 von Georg Hass in Gießen durchgeführt. Mit der Trommeldialyse gelang Willem Kolff 1945 in den Niederlanden der Durchbruch.

Es gibt zwei verschiedene Dialyseverfahren, die gleichwertig sind und jede ihre Vor- und Nachteile haben:

Bei der Hämodialyse wird das Blut des Patienten über einen Dialysefilter gereinigt und das gereinigte Blut wird dem Patienten zurückgegeben.

Bei der Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) wird eine zuckerhaltige Dialyselösung in den Bauchraum des Patienten gefüllt, der Giftaustausch erfolgt über das Bauchfell und die Dialyselösung mit den Giftstoffen wird nach einer gewissen Zeit aus dem Bauch abgelassen.

In Deutschland machen zwanzig Mal mehr Patienten Hämodialyse als Bauchfelldialyse, die Gründe dafür sind vielfältig, allerdings ist der Anteil der Bauchfelldialysepatienten in andern Industrienationen höher.

Hämodialyse

Zur Hämodialyse ist entweder ein Shunt (Zusammenschluss einer Vene und Schlagader meist am Unterarm), der mit Dialysenadeln punktiert werden kann oder ein Vorhofkatheter notwendig. Optimal ist die Planung einer Shuntanalage, bevor eine Dialyse notwendig ist. Denn der Shunt ist nach der Operation nicht sofort benutzbar, sondern braucht mit einem Shunttraining zwischen 4-8  Wochen bis er sich entwickelt hat und punktiert werden kann.
Sollte eine Shuntanlage nicht möglich sein (keine geeigneten Gefäße vorhanden, Herzleistung zu schwach) oder die Dialyse sofort begonnen werden, wird ein Vorhofkatheter gelegt. Über den Vorhofkatheter kann sofort eine Dialyse begonnen werden. Es werden zwei Arten von Vorhofkathetern unterschieden, ungetunnelte (Shaldonkatheter), die nur einige Tage genutzt werden und getunnelte (Kimal-, Demerskatheter), die dauerhaft genutzt werden können. Meist wird der Katheter in der V. jugularis (große Vene am Hals) gelegt. Die Infektionsgefahr bei Dialysekathetern ist höher als bei Shunts. Der Shunt ist für die meisten Patienten der beste Zugang zur Hämodialyse.

Bei der Dialysebehandlung wird das urämische Blut des Patienten über einen Dialysefilter gepumpt. Dieser besteht aus vielen kleinen Kapillaren, die aus einer für kleine Moleküle (z.B Kalium, Wasser, etc.) und Urämiegiftstoffe (Harnstoff etc.) durchlässigen Membran (semipermeable Membran) bestehen. Diese Kapillaren werden innen von Blut durchflossen und von außen von einer Dialyseflüssigkeit umspült. Über die semipermeable Membran erfolgt nach dem Prinzip der Osmose ein Konzentrationsausgleich zwischen Blut und Dialyseflüssigkeit, so werden die Giftstoffe aus dem Blut entfernt, zusätzlich Wasser entzogen werden. Die Zusammensetzung der Dialyseflüssigkeit wird den Bedürfnissen der Patienten angepasst. Um eine ausreichende Blutreinigung zu erzielen ist ein Blutfluss von im Mittel 250 ml/min und ein Dialysatfluss von 500ml/min anzustreben. Um dies zu erreichen sind gut laufender Dialysezugang sowie stabile Blutdruckverhältnisse erforderlich.

Die Dialysebehandlungen erfolgen meist ambulant dreimal wöchentlich (Mo-Mi-Fr oder Di-Do-Sa) über mindestens vier Stunden meist sind aber viereinhalb bis fünf Stunden pro Dialysesitzung erforderlich um eine ausreichend gute Blutreinigung zu erzielen. Einigen Zentren bieten auch Nachtschichten mit längeren Dialysezeiten an, bei denen der Patient dann im Dialysezentrum schläft. Ebenso besteht die Möglichkeit für Patienten, die sich selbst punktieren können, die Hämodialyse ohne Arzt und Dialyseschwester selbständig zu Hause durchzuführen (Heimhämodialyse).

Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse)

Bei der Peritonealdialyse wird ein Dialysekathter (PD-Katheter) durch die Bauchdecke in die Bauchhöhle gelegt. Meist lässt man den Katheter eine Woche bis zum Beginn der Dialysetherapie einheilen, aber auch ein sofortiger Dialysebeginn ist häufig komplikationslos möglich.

Über den PD- Katheter wird eine zuckerhaltige Dialyseflüssigkeit, meist 1500 bis 2000 ml, in die Bauchhöhle gefüllt und verbleibt dort für einige Stunden. Über die kleinen Gefäße des Bauchfells erfolgt jetzt der Konzentrationsausgleich zwischen dem Blut und der Dialyseflüssigkeit und die urämischen Giftstoffe werden in die Dialyseflüssigkeit abgegeben. Diese wird dann über den PD Katheter wieder abgelassen, bevor eine erneute Bauchfüllung erfolgt. Zwischen den Wechseln kann der Patient sich frei bewegen und ist nicht „irgendwo“ angeschlossen. Bei der Peritonealdialyse ist zwingend auf ein sorgfältiges Arbeiten beim Wechsel der Dialyseflüssigkeit zu achten, da es sonst zu einer Entzündung im Bauchraum kommen könnte.

Ebenso ist es möglich die PD automatisiert durchzuführen, dabei ist der Patient meist über Nacht en einer Maschine (Cycler) angeschlossen. Der Cycler füllt und leert den Bauch mit der Dialyseflüssigkeit nach einem zuvor festgelegten Programm. Der Patient schläft bei dieser Behandlung. Tagsüber ist der Patient dann frei von Dialyse. Welches Verfahren für welchen Patienten geeignet ist, hängt von mehreren Faktoren und muss individuell entschieden werden. Beide Peritonealdialyseverfahren werden vom Patienten zu Hause täglich selbständig durchgeführt. Sie kann in einigen Fällen auch als intermittierende PD (IPD) im Dialysezentrum erfolgen. Bei Patienten, die selbst keine Bauchfelldialyse durchführen können, kann über einen angelernten Pflegedienst auch eine assistierte Bauchfelldialyse angeboten werden.
Da die Kreislaufbelastung bei der PD deutlich geringer als bei der Hämodialyse ist, eignet sie sich gut bei kardiorenalen Patienten oder Patienten mit einen hepatorenalem Syndrom. Diese haben häufig Aszites (Bauchwasseransammlungen), der über den PD-Katheter abgelassen werden kann. Somit wird der Druck in der Bauchhöle gesenkt und damit die Nierendurchblutung und –funktion zusätzlich verbessert.

Durch die Zunahme der Lebenserwartung der Bevölkerung und die Erfolge der Medizin in der Akuttherapie von Herz- und Nierenerkrankungen (z.B. Herzinfarkt und akutes Nierenversagen) wird immer häufiger eine gleichzeitige meist chronische Herz- und Nierenschwäche, die medizinisch „kardiorenales Syndrom“ genannt wird, beobachtet. Wesentlich ist bei diesem Syndrom die Störung des Salz- und Wasserhaushaltes: Eine Entwässerung des mit Wasser überlasteten Körpers, wie sie bei Herzinsuffizienz erforderlich ist, geht mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion einher. Eine positive Wasserbilanz führt wiederum zwar zu einer kurzfristigen Verbesserung der Nierenwerte, die zusätzliche Volumenbelastung des Kreislaufs hat jedoch eine Überlastung des Herzens mit zunehmenden Flüssigkeitseinlagerungen zur Folge. Die medikamentöse Therapie dieser schweren Erkrankung zweier lebenswichtiger Organe ist nur mit Geduld und Erfahrung unter Klinikbedingungen möglich. Dabei kommen parallel mehrere Präparate zum Einsatz, deren Wechselwirkungen sorgfältig berücksichtigt werden müssen.

Bei wiederholten Dekompensationen der Herzinsuffizienz mit erneuten Klinikaufenthalten trotz maximaler medikamentöser Therapie kann es bei einzelnen Patienten sinnvoll sein, eine Entwässerung und Entgiftung des Körpers durch einen Flüssigkeitsentzug mittels Dialysetherapie herbeizuführen. Nicht selten erholt sich das Herz durch die Beseitigung der Überwässerung und die Dialysetherapie kann wieder beendet werden.

Arterielle Durchblutungsstörungen der Beine sind Indikatorerkrankungen für einen Herzinfarkt und Schlaganfall und müssen zur Verbesserung der Lebenserwartung frühzeitig erkannt und behandelt werden Die Messung der Knöcheldrücke ist das einfachste Screening.

Die periphere arteriell Verschlusserkrankung (paVk) bezeichnet eine Einschränkung der arteriellen Durchblutung von Extremitäten durch Verengungen oder Verschlüsse der versorgenden Gefäße. Bei der umgangsprachlich Schaufensterkrankheit genannten Diagnose handelt es sich um weit verbreitete Volkskrankheit. Die Dunkelziffer ist groß : nach einer vor kurzem in Hausarztpraxen durchgeführten Studie hatten ca. 20% also 1/5 der älteren Menschen eine bisher nicht bekannte Durchblutungsstörung der großen Beinarterien, also eine paVk. Den Schätzungen zufolge leben in der Bundesrepublik ca. 4,5 Millionen Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine.

Nun könnte man denken eine Durchblutungsstörung der Beine zu haben, ist nicht schlimm, wenn sie keine Beschwerden macht.  So ist es aber leider nicht. Man weiß aber inzwischen, dass bereits nach 1 Jahr die Sterblichkeit der Patienten mit einer pAVK fast 3-fach erhöht ist im Vergleich zu den Patienten, die keine pAVK haben - also die Patienten mit  der pAVK sterben deutlich häufiger. Warum ist das so? Man weiß, dass die Patienten mit einer pAVK auch in anderen Regionen Gefäßveränderungen haben.  Ein Viertel der Betroffenen haben eine Einengung der Halsschlagader, die Hälfte haben eine Herzkranzgefäßerkrankung.  Damit verbunden ist ein 2-3 -fach erhöhtes Schlaganfallrisiko und ein 4-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko. Die  pAVK ist ein Indikator, eine Markererkrankung für einen Herzinfarkt und einen Schlaganfall. So versterben mehr als die Hälfte der Patienten mit einer pAVK an den Folgen einer Herzkranzgefäßerkrankung und ca. 10% an einem Schlaganfall.

Die Prognose ist durchaus folgenschwer, denn die Sterblichkeit Betroffener ist vergleichbar hoch wie bei einigen Krebserkrankungen. Die Schwere der Durchblutungsstörungen korreliert hierbei mit dem kardiovaskulären Risiko, d. h. je fortgeschrittener die Gefäßverengungen und –verschlüsse der Beine, desto höher die Gefahr an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben. Die Durchblutungsstörung der Beine ist also mit anderen lebensbedrohlichen Gefäßerkrankungen vergesellschaftet. Durch die medikmentöse Behandlung einer Beindurchblutungsstörung werden nicht nur Amputationen abgewendet, sondern die Patienten werden vor einem Gefäßtod geschützt, sie  bekommen also einen Überlebensvorteil, d. h deren Leben werden gerettet. Es ist also enorm wichtig eine Beindurchblutungsstörung  bereits in den frühen Stadien zu erkennen, damit man schnell präventiv handeln kann.

Arteriosklerose – was ist das?

Die Arterien sind schlauchartige Muskelorgane. Innen sind diese von einer glatten Schicht aus Endothelzellen, der sogenannten Intima, ausgekleidet. Diese wird durch eine elastische Membran von der aus glatten Muskelzellen bestehenden Muscularis media getrennt. Außen ist das Gefäß ist von einer sogenannten Adventitia umkleidet, die aus lockerem Bindegewebe besteht.

Die Entstehung der Arteriosklerose ist ein lang andauernder Prozess, der auch heute noch nicht in allen Punkten eindeutig erklärt ist. Insbesondere die auslösenden Faktoren werden kontrovers diskutiert. Unabhängig von diesen Auslösern, was passiert konkret? Die Endothelschicht (Intima) wird an ihrer Oberfläche an einer bestimmten Stelle geschädigt. Um den Schaden zu reparieren, heften sich Blutplättchen an, die bei jeder Wundheilung und auch bei der Blutgerinnung eine wichtige Rolle spielen. Leider können die Blutplättchen aber den Schaden nicht komplett abdecken. Als Folge davon wird die Endothelschicht durchlässiger. Die Durchlässigkeit von Gewebe nennt sich auch Permeabilität.
Ein Kreislauf lässt die Plaques immer weiter wachsen.  Durch die vermehrte Permeabilitä kommt es zu einer Aufquellung der Intima, dem Intimaödem. Jetzt ist das Abwehrsystem des Körpers alarmiert. Fresszellen, "vollgefuttert" mit Fetten (genauer Lipoproteine, die LDL - transportieren), lagern sich in der Gefäßwand ein und bilden dort Schaumzellen (die sehen unter dem Mikroskop von innen schaumig aus), die immer weiter wachsen. Schließlich platzen die Schaumzellen auf und locken dann weitere Fresszellen an, die wiederum Schaumzellen bilden. Ein Kreislauf ist entstanden, der dazu führt, dass die Plaques weiter anwachsen.
Arteriosklerotische Plaques bilden Verkrustungen, die in die Arterie hineinreichen. Als Reaktion auf das Intimaödem entsteht auch vermehrt Bindegewebe, dass die Intima zusätzlich verdickt. Das kann zu einem Mangel in der Sauerstoffversorgung in diesem Bereich der Arterie führen. Als Folge davon sterben Endothelzellen ab. In der Umgebung dieser toten Zellen können sich Kalksalze ablagern. Je nachdem, wie viel Fett oder Kalk sich in den Plaques der Arteriosklerose befindet, können sie weich oder auch hart sein. An manchen Stellen sind sie weich und rund, an anderen bilden sie harte Verkrustungen. Diese Plaques können aufreißen, so dass die Intima komplett eingerissen wird. Der Riss wird dann durch Blutgerinnsel abgedeckt. Insgesamt nimmt die Elastizität, die so wichtig für die Arterien sind ab. Durch das Intimaödem und die Ablagerungen wird auch das Lumen der Arterien immer enger. Am Ende stehen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Bis zu einem gewissen Grad, kann der Körper arteriosklerotischen Gefäßverengungen ausgleichen. Ungefähr ab 30 Prozent Gefäßeinengung kann es zu Folgeerkrankungen, z. B. Bluthochdruck kommen. Wachsen die arteriosklerotischen Plaques immer weiter, so kann es zu einem vollständigen Verschluss der Arterie kommen. Das Gebiet, dass durch die Arterie normalerweise mit Sauerstoff versorgt wird, leidet jetzt unter Sauerstoffmangel. Diesen Vorgang nennt man Ischämie. Stirbt infolge einer Ischämie Gewebe ab, so spricht man von einem Infarkt (Beispiel: Herzinfarkt oder Schlaganfall).

Warum Schaufensterkrankheit?

Wie kommt es nun belastungsabhängigen Schmerzen, die nach Zurücklegen einer gewissen Gehstrecke zu Wadenschmerzen führen?
In Ruhe stellt die Gefäßverengung kein relevantes Strombahnhindernis dar. Regelrechte Versorgung der Muskulatur. Bei Belastung vermehrt sich das einströmende  Blutvolumen um das 10-15fache.  Das in Ruhe nicht relevante Strombahnhindernis wird bei Belastung relevant, was zu einer Minderdurchblutung der Muskulatur führt. Die Schaufensterkrankheit wird nach Fontaine als Stadium II der arteriellen Verschlusskrankheit eingestuft.

Diagnostik der pAVK

Welche Beschwerden haben die Patienten mit einer Durchblutungsstörung der Beine oder aber auch der Arme? Die Patienten berichten von Bein oder Armschmerzen, die bei Belastung auftreten, so dass sie nach einer gewissen Strecke stehen bleiben müssen oder dass der Arm ermüdet bei bestimmten Tätigkeiten. Bei manchen ist die Durchblutungsstörung so ausgeprägt, dass sie bereits in Ruhe Schmerzen verspüren oder dass sich offene Stellen auf den Füßen oder Fingern ausbilden. Der Arzt wird erfragen, ob es eine familiäre Belastung für Gefäßkrankheiten gibt, welche Risikofaktoren der Patient mitbringt, welchen Beruf  und Hobbies er ausübt und welche Medikamente er einnimmt.
Bei der körperlichen Untersuchung werden Hautfarbe und Hautdefekte, die Hauttemperatur und der Pulsstatus erfasst. Auf der Abbildung sieht man, dass der rechte Fuß deutlich blasser als der linke ist. Hier sind bereits fortgeschrittene Hautdefekte zu sehen. Die Pulse tastet man in den Leisten, den Kniekehlen und an den Füßen ab. Der Arzt will außerdem wissen, ob Gefäßströmungsgeräusche zu hören sind. Am Ende können Funktionstests durchgeführt werden. Der Pulsstatus, Temperaturseitenunterschiede, Hautdefekte werden bei der körperlichen Untersuchung erfasst. Belastungsuntersuchungen, wie die Faustschlussprobe und der Lagerungstest nach Ratschow können helfen, die Durchblutungsdefizite auf einfache Weise zu erkennen.

Bei einer Dopplerverschlussdruckmessung wird untersucht, in welchem Verhältnis der systolische Blutdruck an den Fußknöcheln zu dem an den Armen steht. Der hierdurch ermittelte Quotient (sogenannter Knöchel-Arm-Index) gibt einen wertvollen Hinweis auf das Vorliegen und auch den Schweregrad einer arteriellen Durchblutungsstörung. Diese Untersuchung wird folgendermaßen durchgeführt: Nach einer 5 – 10-minütigen Ruhepause des Patienten wird über eine Dopplersonde der Blutfluss einer Fußarterie abgeleitet. Anschließend wird am Unterschenkel eine Blutdruckmanschette so lange aufgepumpt und die Durchblutung so weit gedrosselt, dass kein Dopplersignal zu hören ist. Wie bei der bekannten Blutdruckmessung am Arm, wird in der Folge der Druck langsam wieder abgelassen, bis wieder ein Strömungssignal abzuleiten ist. Der gemessene Wert entspricht dem systolischen Blutdruck.

Eine weitere Untersuchungsmethode ist die akrale Plethysmographie. Man leitet mit speziellen Lichtsensoren Pulskurven von den Fingern und Zehen ab. Je nach Durchblutungssituation gewinnt man verschiedene Pulskurven. Die Entwicklung geht von normalen Pulskurven über immer flacher werdende Pulse bis zu einer 0-Linie, wo fast kein Blut mehr in die Peripherie kommt und eine bereits kritisch eingeschränkte Durchblutung besteht.

Ein weiterer Bestandteil der angiologischen Diagnostik ist die Laufbandergometrie. Hiermit wird die schmerzfreie und maximale Gehstrecke unter festgelegten Bedingungen gemessen.  Die Untersuchung ist sehr hilfreich in den Therapiekontrollen. Die Laufbandbelastung wird bei 3 km/h und 12% Steigung durchgeführt.

Die Oszillgraphie nach Gesenius-Keller

Eine transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung ermöglicht den Sauerstoffgehalt (PO2) der Hautoberfläche messen. Die ausreichende Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen ist erforderlich, um eine Wundheilung zu ermöglichen. Die Messung an den Wundrändern hilft festzustellen, inwieweit Wunden verheilen können. Die Messung erfolgt mithilfe einer Spezial-Elektrode, um standardisierte Untersuchungsbedingungen zu haben, wird die Haut auf 41°C erwärmt und der Wert kann nach 15 Minuten abgelesen werden.
Mithilfe der körperlichen Untersuchung und den oben aufgeführten apparativen Untersuchungen, weiß man ob eine Durchblutungsstörung vorliegt und wenn ja, in welcher groben Lokalisation.

Um weitere genauere Informationen zu bekommen braucht man eine bildgebende Diagnostik. Als erster Schritt eignet sich hier ganz hervorragend die Duplexsonographie. Hierbei lassen sich die Strömungshindernisse in der gesamten Gefäßbahn des Armes und des Beines meist sehr präzise erkennen und beurteilen. Die Untersuchung ist nicht belastend und beliebig wiederholbar. Die Aussagekraft hängt von der Erfahrung des Untersuchers und der Ausstattung sowie  Qualität des Ultraschallgerätes ab. Vorteil des Ultraschallverfahren ist, dass nicht nur die Lokalisation sowie die Art und Ausdehnung  der Gefäßwandveränderung en gut darstellbar sind, sondern durch Geschwindigkeitsmessungen auch eine genaue Einschätzung des Bedeutsamkeit dieser Veränderungen für den Blutfluss ermöglicht wird. 

Angiographie und Duplexsonograophie ergänzen sich als Untersuchungen. Die Angiographie zeigt das durchströmte Gefäßöffnung, während die Duplexsonograohie die Beurteilung der Gefäßwand ermöglicht. Oft kann bereits allein anhand der Ultraschalluntersuchung die Entscheidung zu einem katheterinterventionellen Eingriff gefällt werden und es erfolgt als nächster Schritt eine Ballonerweiterung der verengten oder verschlossenen Gefäße. Bleiben auch nach der Ultraschalluntersuchungen Unklarheiten oder wird ein operativer Eingriff zur Verbesserung der Durchblutung geplant, so wird ein weiteres bildgebendes Verfahren eingesetzt. Zur Verfügung stehen die computertomographische Angiographie (CTA) und die Magnetresonztomographische Angiographie (MRA). 

Die CTA ist ein nicht-invasives Röntgenverfahren, wo nach intravenöser Gabe eine jodhaltigen Kontrastmittels in einer Röntgenröhre eine Darstellung der Gefäße und ihrer umgebenden Strukturen erfolgt. Es ist eine rasch durchführbare Untersuchung. Vorteilhaft ist, dass die Verkalkungen der Gefäße gut erfasst werden, bei starker Verkalkung ist teilweise die Einschätzung des Stenosegrades erschwert. Neben dem Nachteil der Strahlenbelastung gilt insbesondere kontrastmittel -assoziierte Komplikationen zu vermeiden: durch den Jodgehalt kann es bei vorbestehenden Schilddrüsenerkrankungen zu einer Überfunktion kommen und einige Patienten reagieren allergisch auf das Kontrastmittel und da das Kontrastmittel kann bei bereits vorbestehenden Nierenerkrankungen zu einer weiteren Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen. Durch entsprechende medikamentöse Vorbehandlungen kann das Risikodieser genannten  Komplikationen aber  deutlich gesenkt werden.

Eine alternative nicht-invasive bildgebende Methode ist die Magnetresontanztomographie. Das  Gadolineumhaltige Kontrastmittel ist deutlich besser verträglich: allergische Reaktionen treten extrem selten auf und weder Schilddrüsen noch Nierenfunktion werden beeinträchtigt. Aufgrund der Gefahr elektromagnetischer Interferenzen kann diese Methode nicht bei aktiven Implantaten wie Herzschrittmachern eingesetzt werden, auch andere ferromagnetische Implantate sind eine Kontraindikation – dies ist jedoch die Minderzahl der verwendeten Materialien. Diese Methode ist apparativ und zeitlich aufwändiger, auch haben einzelne Patienten in der engen Röhre Platzangst. Nachteilig ist  eine fehlende Darstellung der Verkalkungen und Stents sowie eine Neigung den Verengungsgrad der Gefäße zu überschätzen.

Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (i.a. DSA) ist ein invasives Verfahren mit der Notwendigkeit eine Schlagader zu punktieren, um das jodhaltige Kontrastmittel direkt in das arterielle Gefäß zu injizieren.  Der große Vorteil ist, dass diese Darstellung direkt mit dem gefäßerweiternden Eingriff kombiniert werden kann (siehe auch Therapie).

Therapie

Zu der Risikofaktorenmodifikation: Ein typischer pAVK-Patient ist männlich, bereits älter, Raucher, Diabetiker, hat erhöhte Blutfette und hoher Blutdruck. Einige der Risikofaktoren sind nicht beeinflussbar, einige kann und  soll man modifizieren. Risikofaktorenmanagement bedeutet Änderung der Lebensführung; hierzu gehört gesunde Ernährung, Einstellung eines Nikotinkonsums, Steigerung der körperlichen Aktivität und Übergewichtsreduktion.

Es soll eine normnahe Blutzuckereinstellung angestrebt werden. Der Ziel RR-Wert ist 130/80, Cholesterinwerte <200 mg/dl sind anzustreben. Unser Gefäßzentrum verfolgt das Ziel eines LDL Cholesterinspiegels von < 80 mg/d wie es auch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit empfohlen wird. Dies ist meist nur durch eine medikamentöse Therapie meist mit sogenannten Statinen zu erreichen. Diese Substanzgruppe senkt nicht nur den Cholesterinspiegel sondern hat weitere gefäßschützende Effekte – beispielhaft erkennbar, dass sich die beschwerdefreie Gehstrecke bei Schaufensterkrankheit verlängert.

Die Acetylsalicylsäure-Gabe bei pAVK ist seit Jahren in der Dosierung 75-325 mg etabliert, dabei beträgt die Standarddosis 100 mg. ASS-Gabe senkt das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod durch Gefäßerkrankung um 32%. Nicht tödliche Herzinfarkte werden um 32% und nicht tödliche Hirninfarkte um 46% reduziert. Es wird eine Minderung der Gefäßmortalität um 20 % erreicht. Nicht endgültig beantwortet ist die Frage ob Patienten im Stadium I auch ASS brauchen.

Im Stadium II wird Gehtraining empfohlen. Das sind die Grundlagen des Gehtrainings. Das Gehtraining soll am besten 3 x tgl im normalen Schritttempo durchgeführt werden. Es wird die maximale Gehstrecke festgelegt,  danach wird 90% davon mehrmals gegangen ohne dass in den Schmerz hinein zu gehen. Wöchentlich wird die maximale Gehstrecke neu festgelegt. Es ist in zahlreichen Studien bewiesen, dass auch eine Verdopplung der Gehstrecke bei konsequent durchgeführtem Gehtraining möglich ist. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass lediglich 1/3 der Patienten solche Ergebnisse erreichen. Ein weiteres Drittel hat Kontraindikationen oder starke Einschränkungen zum Gehtraining, ein weiteres Drittel bringt nicht die erforderliche Motivation mit.

Reicht aufgrund einer unzureichenden Beschwerdebesserung oder einer Gefährdung der Extremität eine konservative Therapie nicht mehr aus, so wird als nächster Schritt eine radiologisch-interventionelle Behandlung angestrebt. Nach örtlicher Betäubung wird die Leistenschlagader punktiert und eine sogenannte Schleuse eingebracht. Dies ist ein Plastikschlauch mit einem Ventil über das Führungsdrähte und Katheter  ohne Blutverlust eingebracht werden können. Bei der perkutanen transluminale Angioplastie wird ein feiner Draht durch die Gefäßenge hindurchgeführt und als Führungsschiene für Katheter genutzt. Diese werden im Bereich der Engstellen platziert und der hierauf montierte Ballon mit hohem Druck entfaltet. Hierdurch wird die Enge aufgeweitet.

Häufig  muss eine  Gefäßstütze  ein sogenannter Stent eingesetzt werden, um die Gefäßwand zu stabilisieren und ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erzielen.
Mögliche Gründe für eine Stentimplantation:  Wenn es im Rahmen der Ballonaufweitung zur Ablösung der Gefäßinnenwand kommt (Dissektion) Wenn sich nach  Aufdehnung das Gefäß wieder verengt (Recoil) Wenn die Verengung sehr hart ist und bei hohen mechanischen Kräften eine Dissektion zu erwarten ist. Sind die Möglichkeiten der interventionelle Therapie ausgeschöpft oder verbietet sich aufgrund der Lokalisation der Läsion eine solche, so ist eine chirurgische Behandlung notwendig. Es werden chirurgisch kurze Gefäßsegmente bereinigt, teilweise mit Wandersatz mittels eines Venensegmentes, längere Kunststoff oder Venenbypässe gelegt, die im Verlauf den nativen Gefäßen ähneln oder teilweise auch anders als native Gefäße verlaufen z.B. ein Bypass zwischen Leiste und Unterschenkel unter Auslassung der Kniekehle.

Als drittes internistisches Fachgebiet wurde die Rheumatologie in die frühere Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Gefäßkrankheiten des früheren Oststadt-Krankenhauses, der Keimzelle der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), aufgenommen und damit das Spektrum der Klinik ergänzt und abgerundet. Nieren-, Gefäß- und rheumatologische Erkrankungen haben häufig einen gemeinsamen Entstehungsmechanismus – folgerichtig manifestieren sich rheumatische Gelenkerkrankungen oft gleichzeitig an Nieren und Gefäßen.  Die Kombinationen aus Rheumatologie, Nephrologie und Angiologie in einer Abteilung ist eine Seltenheit und bringt eine hohe Interdisziplinarität in einer Abteilung mit sich.

Die Rheumatologie umfasst ein weites Gebiet mit circa 400 unterschiedlichen Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen. Der Ursprung der Bezeichnung Rheuma kommt aus dem griechischen ῥεῦμα „rheuma“, was übersetzt „fließen“ bedeutet und Übertragung des ziehenden und reißenden Schmerzes einiger rheumatischer Erkrankungen darstellt, aber wenig zur heutigen Beschreibung beiträgt, da dies umfasst jedoch nur einen Ausschnitt der Krankheiten des rheumatischen Formenkreises ausmacht.

Schmerzen an Gelenken, Muskeln und Knochen können im Wesentlichen durch Verschleiß oder Entzündung sowie in Verbindung mit Fehlhaltungen hervorgerufen werden. Die Arthrose ist eine Erkrankung, die durch Verschleiß des Gelenkknorpels und der Knochen hervorgerufen wird und zu Schmerzen und schmerzhaften Fehlhaltungen verbunden ist. Hier besteht eine große Überlappung zur Orthopädie. Viele Rheumatologen definieren heute jedoch das Fachgebiet als Erkrankungen die durch Entzündungen hervorgerufen werden. Diese Erkrankungen können, aber müssen nicht unbedingt die Knochen, Gelenke und Muskeln betreffen.

Die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung ist die Gicht. Die klassische entzündlich-rheumatologische Erkrankung ist die rheumatoide Arthritis, die auch unter der früheren Bezeichnung „chronische Polyarthritis“ bekannt ist. Die bekanntesten entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit Befall der Wirbelsäule sind die Ankylosierende Spondarthrtis (Morbus Bechterew) und die Schuppenflechten-Arthritis (Psoriasis-Arthritis). Hinzu kommen unter anderem Arthritiden (Gelenkerkrankungen) in Zusammenhang mit bakteriellen oder viralen Infektionen, die unter den Oberbegriff reaktive Arthritiden zusammengefasst werden.
Einen weiteren Schwerpunkt stellen die entzündlichen Gefäßerkrankungen (Vaskulitis) dar. Zu den häufigeren dieser seltenen Erkrankungen zahlen die sogenannten ANCA-assoziierten Vaskulitiden mit der Mikroskopischen Polyangiitis, der Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom). Vaskulitden stellen häufig eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Da die Gefäße den gesamten Körper durchziehen und Blutkreislauf bedingen, können je nach betroffener Gefäßgröße unterschiedliche Organe des Körpers betroffen sein.

Ein weiteres Krankheitsgebiet stellen die Kollagenosen dar, die man vereinfacht ausgedrückt als entzündlichen Bindegewebserkrankungen bezeichnen kann. Auch hier können mehrere Organe betroffen sein. Die Aufgabe des Rheumatologen ist es, die „richtige“ Diagnostik zu veranlassen und die einzelnen Ergebnisse unter Umständen wie bei einem Puzzle zusammenzufügen, um dann die entsprechende Therapie zusammen mit dem Patienten festzulegen. Ultraschalluntersuchungen des Bewegungsapparates und der Gefäße, Kapillarmikroskopie sowie Gelenk- und Nierenpunktionen werden durch die Klinik für Nephrologie, Angiologie und Rheumatologie erbracht. Weitere Diagnostik wie zum Beispiel Kernspinntomographie (CT), Endoskopie oder Bronchoskopie werden durch die entsprechenden Kliniken im Haus mit hoher Fachkompetenz erbracht und stehen zur Verfügung. Die Abteilung Rheumatologie des KRH Klinikums Siloah kann mit gutem Grund als Spezialklinik für entzündlich rheumatische Systemerkrankungen bezeichnet werden.

Vaskulitiden sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen die durch die Entzündung (-itis) von Gefäßen (Vas) gekennzeichnet sind. Die Einteilung erfolgt nach der Gefäßgröße und nach pathogenetischen Gesichtspunkten (Jennette et al. 2013). Zu den Großgefäßvaskulitiden zählen die Riesenzellarteritis und die Großgefäßvaskulitis.
Zu den Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße gehört die Panarteritis nodosa. Die Kleingefäßvaskulitiden teilen sich in die ANCA-assoziierten Vaskulitiden und die Immunkomplexvaskulitiden. Darüber hinaus gibt es die Vaskulitiden mit variabler Gefäßgröße (Cogan-Syndrom, Morbus Behect), Vaskulitden einzelner Organe, Vaskulitden bei Systemerkrankungen (z.B. bei rheumatoider Arthritis) und die Vaskulitden wahrscheinlicher Ätiologie (Hepatitis C assoziierte kryoglobulinämische Vaskulitis).

Die Symptome von Vaskulitiden sind sehr allgemein mit z.B. Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Muskel- und Gelenkschmerzen. Bei Gefäßverschlüssen kann es z.B. zu Gehirninfarkten (Schlaganfall) kommen. Es kann aber auch zu Hämoptysen (Bluthusten) oder blutig-borkigem Nasensekret/-auswurf kommen.

ANCA-assoziierte Vaskulitis

Die Abkürzung ANCA steht für Anti-Neutrophile-Cytoplasmatische-Antikörper. Im Immunfloureszenztest (IFT) werden 3 Muster unterschieden: cytoplasmatisch (c), perinuleolär (p) in seltenen Fällen kann das Muster nicht zugeordnet werden (X). ANCA können bei unterschiedlichen Erkrankungen vorkommen und unterscheiden sich in den Zielantigenen. Bei den ANCA assoziierten Vaskulitden sind das die Proteinase 3 (PR3) und die Myeloproteinase (MPO).

Drei Erkrankungen zählen zu den ANCA-assoziierten Vaskultitden:
1) Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) (frühere Bezeichnung: Morbus Wegener)
2) Mikroskopische Polyangiitis (MPA)
3) Eosinophilie Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) (frühere Bezeichnung: Churg-Strauss-Syndrom)

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Bei der GPA handelt es sich um eine Granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes und nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße. Die klassische Trias mit HNO-Beteiligung, Lungenmanifestation und Nierenbeteiligung findet sich nicht so häufig. Es gibt keine Diagnosekriterien, aber Klassifikationskriterien (Leavitt et al. 1990). 2 Kriterien müssen erfüllt sein:

• Nasale oder orale Entzündung
• Path. Röntgenbild mit Knötchen, fixierten Infiltraten oder Hohlräumen
• Hämaturie oder Nachweis von Erythrozytenzylindern
• Bioptisch granulomatöse Entzündung (in der Gefäßwand, peri- o. extravaskulär)

Die ANCA spielen hier keine Rolle, spielen aber eine gewisse pathogenetische Rolle. In ca. 90% der GPA lassen sich ANCA nachweisen. Bei der GPA zeigt sich in der IFT sehr häufig eine cytoplasmatische Fluoreszenz (c-ANCA), dabei ist das Zielantigen sehr häufig PR3.

Mikroskopische Polyangiitis

Bei der MPA handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße. Häufig findet sich eine pauci-immunen Glomerulonephritis und oder eine pulmonale Kapillaritis. Im Gegensatz zur GPA und EGPA handelt es sich nicht um eine granulomatöse Entzündung. Morphologisch können sich die GPA und MPA unterscheiden lassen. Im Gegensatz zur GPA haben die ANCA bei der MPA häufig ein perinukleoläres Muster (p-ANCA) und das Zielantigen ist die Myeloperoxidase. Bei fast 90% der MPA werden ANCA nachgewiesen.

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)

Im Gegensatz zu der MPA und der GPA finden sich nur in 50% bei der EGPA ANCA, überwiegend gegen MPO gerichtet. Charakterisch sind eine eosinophilenreiche, granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes und eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittleren Gefäße.
Die Klassifikationskriterien der EGPA umfassen folgende Punkte (Masi et al. 1990):

• Asthma bronchiale
• Eosinophilie im Blut (>10%)
• Neuropathie (Mono/Poly)
• Lungeninfiltrate (transitorisch)
• Nasennebenhöhlenveränderungen
• histologisch extravaskuläre Eosinophilenakkumodation

4 der 6 Kriterien müssen erfüllt sein, damit die EPGA wahrscheinlich ist.

Letztlich wird die Diagnose einer ANCA-assoziierten Vaskulitis (AAV) anhand der Anamnese (Krankengeschichte), der klinischen Symptomatik, der Serologie und Histologie gestellt. Wobei wir immer eine Histologie (bevorzugt Niere, aber auch Haut, Lunge oder ein anderes Organ) anstreben. Es gibt mehrere Empfehlungen und Leitlinien zur Behandlung ANCA assoziierter Vaskulitiden (McGeoch et al. 2015; Schirmer et al. 2017; Sivera et al. 2014; Yates et al. 2016; Ntatsaki et al. 2014)
Die Therapie richtet sich nach dem Organbefall und der Schwere des Organbefalles.

Man unterscheidet folgende Schweregrade der AAV (Mukhtyar et al. 2009)

• Lokalisiert
Befall des oberen o. unteren Respirationstraktes ohne systemische Beteiligung oder Allgemeinsymptome

• Früh systemisch: Jede Vaskulitis, die nicht Organ bedrohend o. lebensbedrohend ist
• Generalisiert: Nieren bedrohende oder ein anderes Organ bedrohende Erkrankung, Serum-Kreatinin < 500µmol/l (5,6 mg/dl)
• Schwerwiegend: Versagen der Nieren oder eines anderen lebenswichtigen Organes, Serum-Kreatinin > 500µmol/l (5,6 mg/dl)
• Refraktär: Fortschreitende Erkrankung ohne Ansprechen auf Glucocorticoide und Cyclophosphamid

In jeder Niere filtrieren ca. 1 Million winzige Gefäßknäuel, lateinisch Glomeruli, überschüssiges Wasser, Salze und potentiell giftige Eiweißprodukte aus dem Blut und produzieren so den Urin. Gesunde Glomeruli halten Blutkörperchen und größere Eiweiße im Blut zurück. Eine Entzündung der Glomeruli durch Autoimmunprozesse, ähnlich wie sie bei rheumatischen oder auch entzündlichen Darmerkrankungen beobachtet werden, wird als Glomerulonephritis bezeichnet. Diese Krankheiten verlaufen meist langsam fortschreitend, seltenere Formen können innerhalb kürzester Zeit zu einem Nierenversagen mit Dialysepflicht führen. Die Patienten bemerken oft zunächst zunehmende Schwellungen der Beine und eine Gewichtszunahme durch mangelnde Salz- und Wasserfiltration der Glomeruli und durch einen Eiweissverlust über den Urin. Auch eine Rotfärbung des Urins durch Blutbeimengungen kann vorkommen. Glomerulonephritiden lassen sich durch den Nachweis von Blutkörperchen und Eiweiss, Bluthochdruck und letztlich auch durch den Anstieg harnpflichtiger Stoffe im Blut (z.B. Kreatinin und Harnstoff) ärztlich schnell nachweisen. Weitere Laboruntersuchungen (z.B. auf verschiedene Antikörper) und vor allem die histopathologische Untersuchung einer winzigen Probe des Nierengewebes (Nierenbiopsie) unter dem Mikroskop führen zu einer Unterscheidung der verschiedenen Glomerulonephritisformen. Diese Differenzierung ist wichtig um den Patienten eine Auskunft zur Prognose, d.h. zum weiteren Verlauf und zu den Therapiemöglichkeiten geben zu können. Neben Medikamenten die den Blutdruck normalisieren und die Eiweißausscheidung senken sollen (ACE-Hemmer und Sartane) werden immunsuppressiv wirkende Medikamente wie Kortison, Cyclophosphamid, Azathioprin, Mykophenolat/Mofetil, Rituximab, Eculizumab u.a. eingesetzt.

Unsere Klinik verfügt über langjährige Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie der Glomerulonephritiden. Prof. Brunkhorst hat bereits in den 80er und 90er Jahren eine große Spezialambulanz, damals noch in der MHH aufgebaut. Pro Jahr werden ca. 150 Nierenbiopsien vorgenommen, die Nierenbiopsien werden durch Professor Kerstin Amann in Erlangen, einer international renommierten Nephropathologin begutachtet. Wir behandeln gemeinsam mit den zuweisenden Nephrologen ständig mehrere hundert Patienten mit glomerulären Erkrankungen. Diese Erfahrung führt dazu, dass die Erkrankung in den allermeisten Fällen gestoppt werden kann und eine Dialysepflicht langfristig verhindert wird.

PD Dr. Christine Schug-Paß, Fachärztin für für Chirurgie
Dr. Iwona Wieczorek, Fachärztin für Innere Medizin, Angiologie, Funktionsoberärztin

Abusar Ahmadi

Kristin Diekmann

Emal Fakhri

Natalia Goldenberg

Sophia Katharina Hecht

Johan Hong

Dr. med. Deborah Leßmeier

Eike Lonnemann

Dr. med. Nadine Meyerhoff

Annika Kristina Munko

Michael Oehler

Dr. Sara Victoria Schütz

Dr. med. Friederike Sieweke

Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V.
Informatives, Fachliches, Interessantes und Aktuelles rund um die Nierenersatztherapie
Telefon: (0511) 64 7360
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DIALYSE HANNOVER - Zentrum für Nieren-, Hochdruck- und Stoffwechselerkrankungen
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Landesverband Nierenkranker, Dialysepatienten und Transplantierter Niedersachsen e.V.
Hilfe, Unterstützung und Betreuung von Nierenkranken, Dialysepatienten und Transplantierten in Niedersachsen
Telefon: (04247) 583
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Dialysepatienten Deutschlands e.V.
Dachgesellschaft der Selbsthilfegruppen von Dialysepatienten in Deutschland
Telefon: (06131) 85 152
Fax: (06131) 85 5198
geschaeftsstelle(@)bnev.de
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Dialyse-Online
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Fax: (0241) 5310 2319
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